Diagnostik nach dem Consensus-2-Konzept

Das Mastzellaktivierungssyndrom (Mast Cell Activation Syndrome, MCAS) bezeichnet einen klinischen Zustand, bei dem Mastzellen wiederholt oder anhaltend vermehrt aktiviert werden und dadurch unterschiedliche Botenstoffe wie Histamin, Prostaglandine, Leukotriene und weitere Mediatoren freisetzen. Da Mastzellen in zahlreichen Organen und Geweben vorkommen, kann eine Mastzellaktivierung Beschwerden in mehreren Organsystemen gleichzeitig verursachen.

Die Diagnostik des MCAS ist anspruchsvoll. Es existiert kein einzelner Laborwert, mit dem sich ein MCAS sicher nachweisen oder ausschließen lässt. Die Diagnose ergibt sich vielmehr aus der Kombination der klinischen Symptomatik, objektivierbarer Hinweise auf eine Mastzellaktivierung und dem Ausschluss anderer Erkrankungen, die die Beschwerden besser erklären können.

Das Consensus-2-Konzept
Das sogenannte „Consensus-2“-Konzept stellt einen erweiterten diagnostischen Ansatz zur Beurteilung einer Mastzellaktivierung dar. Im Mittelpunkt steht die Kombination aus einer charakteristischen multisystemischen Symptomatik und objektiven Hinweisen auf die Freisetzung von Mastzellmediatoren. Typischerweise betrifft die Symptomatik mindestens zwei Organsysteme. Dabei können sehr unterschiedliche Beschwerden auftreten. An der Haut können beispielsweise Flush, Juckreiz, Urtikaria oder Angioödeme auftreten. Im Magen-Darm-Trakt sind unter anderem Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Blähungen oder eine verstärkte Refluxsymptomatik möglich. Weitere Beschwerden können das Herz-Kreislauf-System, die Atemwege oder das Nervensystem betreffen. Hierzu gehören beispielsweise Tachykardie, Blutdruckschwankungen, Schwindel, Präsynkopen, Kopfschmerzen, Atembeschwerden oder kognitive Beeinträchtigungen. Das gleichzeitige Auftreten verschiedener Beschwerden bedeutet allerdings nicht automatisch, dass ein MCAS vorliegt. Entscheidend ist die Gesamtkonstellation und insbesondere die Frage, ob sich zusätzlich eine objektivierbare Mastzellaktivierung nachweisen lässt.

Nachweis von Mastzellmediatoren
Ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik ist der labordiagnostische Nachweis einer erhöhten Mastzellmediator-Aktivität. Im Consensus-2-Konzept werden neben der Serumtryptase auch weitere Mediatoren beziehungsweise deren Metaboliten berücksichtigt. Hierzu gehören insbesondere Tryptase, Histamin beziehungsweise seine Metaboliten, N-Methylhistamin, Prostaglandin D₂ beziehungsweise der Metabolit 11β-Prostaglandin-F₂α sowie Leukotrien E₄. Je nach klinischer Fragestellung können weitere Parameter sinnvoll sein. Die einzelnen Laborparameter unterscheiden sich erheblich hinsichtlich ihrer Freisetzungskinetik, Stabilität und diagnostischen Aussagekraft. Ein unauffälliger Einzelwert schließt deshalb eine Mastzellaktivierung nicht zwangsläufig aus. Besonders bei episodischen Beschwerden kann der Zeitpunkt der Blut- oder Urinabnahme entscheidend sein.

Bedeutung der Tryptase
Die Serumtryptase ist ein wichtiger Marker für die Aktivierung beziehungsweise Vermehrung von Mastzellen. Besonders bei systemischen anaphylaktischen Reaktionen kann ein signifikanter Anstieg der Tryptase nachgewiesen werden. Für die Beurteilung einer akuten Mastzellaktivierung ist deshalb nicht ausschließlich der absolute Tryptasewert relevant. Von besonderer Bedeutung kann vielmehr der Vergleich mit einem individuellen Basalwert sein. Bei akuten Reaktionen wird häufig die sogenannte „20 % + 2“-Formel zur Beurteilung eines relevanten Tryptaseanstiegs verwendet. Diese Vorgehensweise gehört insbesondere zum etablierten Consensus-1-Konzept und sollte von den weiter gefassten diagnostischen Ansätzen des Consensus-2-Konzepts unterschieden werden. Ein normaler basaler Tryptasewert schließt ein MCAS daher nicht grundsätzlich aus. Umgekehrt beweist eine isolierte Erhöhung der Tryptase allein noch kein MCAS. Erhöhte Tryptasewerte können beispielsweise auch bei systemischer Mastozytose oder anderen mastzellassoziierten Erkrankungen auftreten und müssen entsprechend eingeordnet werden.

Weitere Mediatoren
Bei Verdacht auf eine Mastzellaktivierung können zusätzlich Metaboliten im Urin untersucht werden. Dazu gehören insbesondere N-Methylhistamin, Leukotrien E₄ und 11β-Prostaglandin-F₂α. Diese Untersuchungen können insbesondere dann hilfreich sein, wenn die klinischen Beschwerden episodisch auftreten und eine Blutuntersuchung außerhalb einer symptomatischen Phase unauffällig ist. Die Präanalytik und die Auswahl des geeigneten Abnahmezeitpunkts sind hierbei von großer Bedeutung. Bei der Interpretation muss außerdem berücksichtigt werden, dass verschiedene Medikamente, Nahrungsmittel, Begleiterkrankungen und präanalytische Faktoren die Konzentration einzelner Mediatoren beeinflussen können. Laborwerte sollten deshalb immer im klinischen Zusammenhang beurteilt werden.

Ausschluss anderer Erkrankungen
Ein weiterer zentraler Bestandteil der MCAS-Diagnostik ist die differenzialdiagnostische Abklärung. Ähnliche Beschwerden können unter anderem bei klassischen IgE-vermittelten Allergien, chronisch-entzündlichen Erkrankungen, gastrointestinalen Erkrankungen, endokrinen oder neuroendokrinen Erkrankungen, kardiologischen Erkrankungen, autonomer Dysfunktion sowie bei verschiedenen immunologischen und neurologischen Erkrankungen auftreten. Darüber hinaus muss bei entsprechender Konstellation zwischen einer idiopathischen Mastzellaktivierung, einer klonalen Mastzellerkrankung und einer sekundären Mastzellaktivierung unterschieden werden. Insbesondere bei deutlich erhöhter Basaltryptase, typischen klinischen Hinweisen oder weiteren auffälligen Befunden kann eine weiterführende hämatologische beziehungsweise allergologisch-immunologische Diagnostik erforderlich sein.

Therapeutisches Ansprechen
Eine Besserung der Beschwerden unter einer mastzellgerichteten Behandlung kann die klinische Einschätzung unterstützen. Hierzu gehören beispielsweise H1- und H2-Antihistaminika, Leukotrienantagonisten oder Cromoglicinsäure. Das Ansprechen auf eine solche Behandlung ist jedoch nicht spezifisch für MCAS. Eine Beschwerdebesserung unter einem Antihistaminikum kann daher allein keine Diagnose beweisen. Ebenso schließt ein fehlendes Ansprechen auf ein einzelnes Medikament ein MCAS nicht zuverlässig aus.

Warum die Diagnostik häufig schwierig ist
Mastzellen setzen ihre Mediatoren nicht kontinuierlich in gleicher Menge frei. Vielmehr kann die Mediatorfreisetzung erheblichen zeitlichen Schwankungen unterliegen. Zwischen symptomatischen Episoden können Laborwerte deshalb wieder im Referenzbereich liegen. Aus diesem Grund sollte bei entsprechender klinischer Verdachtslage nicht ausschließlich ein einzelner Laborwert betrachtet werden. Sinnvoll ist vielmehr eine strukturierte Betrachtung von Symptomen, zeitlichem Verlauf, möglichen Triggerfaktoren, Laborbefunden und Differenzialdiagnosen. Die Diagnose eines MCAS sollte daher nicht allein aufgrund unspezifischer Beschwerden oder eines isoliert auffälligen Laborparameters gestellt werden. Umgekehrt sollte ein einzelner unauffälliger Parameter bei überzeugender klinischer Konstellation nicht automatisch zum Ausschluss einer Mastzellaktivierung führen.

Zusammenfassung
Das Consensus-2-Konzept betrachtet die Diagnose des Mastzellaktivierungssyndroms als Zusammenspiel mehrerer Befundebenen. Im Vordergrund stehen eine typische, mehrere Organsysteme betreffende Symptomatik, objektive Hinweise auf eine gesteigerte Mastzellmediatorfreisetzung sowie die sorgfältige Abklärung alternativer Ursachen. Für die Diagnostik können neben der Serumtryptase insbesondere N-Methylhistamin, Leukotrien E₄ und 11β-Prostaglandin-F₂α berücksichtigt werden. Die Auswahl der Untersuchungen sollte sich an der individuellen klinischen Situation orientieren. Ein einzelner Laborwert kann ein MCAS weder sicher bestätigen noch zuverlässig ausschließen. Die Diagnose erfordert deshalb eine sorgfältige klinische und laborchemische Gesamtschau.