ACNES: Wenn Bauchschmerzen von der Bauchdecke ausgehen

Bauchschmerzen werden häufig zunächst mit Erkrankungen der inneren Organe in Verbindung gebracht. Es gibt jedoch eine wichtige und oftmals übersehene Ursache, bei der die Schmerzen nicht aus einem Bauchorgan, sondern aus der Bauchwand selbst stammen. Dieses Krankheitsbild wird als ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome) bezeichnet, auf Deutsch Bauchdeckenschmerzsyndrom oder Einklemmungssyndrom der vorderen Hautnerven. Bei ACNES werden kleine Hautnerven, die aus den Zwischenrippen- beziehungsweise Thorakoabdominalnerven hervorgehen, beim Durchtritt durch die Bauchmuskulatur und insbesondere im Bereich der vorderen Rektusscheide mechanisch gereizt oder eingeengt. Dadurch können teilweise sehr ausgeprägte, stechende, brennende oder elektrisierende Schmerzen entstehen. Das Beschwerdebild kann einer Erkrankung der Bauchorgane sehr ähnlich sein. Deshalb werden bei Betroffenen nicht selten umfangreiche Untersuchungen durchgeführt, bevor erkannt wird, dass die Schmerzursache in der Bauchdecke liegt.

Typische Beschwerden
Typisch für ACNES sind klar lokalisierbare Schmerzen an einem relativ kleinen Punkt der Bauchwand. Viele Patientinnen und Patienten können mit einem Finger genau auf die schmerzhafteste Stelle zeigen. Die Schmerzen können stechend, brennend, ziehend oder elektrisierend sein. Sie können dauerhaft bestehen oder in bestimmten Situationen verstärkt auftreten. Häufig nehmen die Beschwerden bei Bewegung, beim Anspannen der Bauchmuskulatur, Husten, Niesen, Aufstehen oder längerem Sitzen zu. Auch eine Berührung der Haut oder bereits leichter Druck auf die betroffene Stelle kann unangenehm oder schmerzhaft sein. Manche Betroffene beschreiben zusätzlich ein Taubheitsgefühl, Kribbeln oder eine Überempfindlichkeit der Haut. Die Beschwerden können beispielsweise nach Operationen, laparoskopischen Eingriffen, Geburten, Narbenbildung oder Verletzungen auftreten. Ein ACNES kann jedoch auch ohne einen unmittelbar erkennbaren Auslöser entstehen.

Wie wird ACNES festgestellt?
Die Diagnose ergibt sich insbesondere aus der Kombination von Beschwerdebild und gezielter körperlicher Untersuchung. Wichtig ist zunächst, andere mögliche Ursachen der Bauchschmerzen entsprechend der individuellen Situation auszuschließen. Bei der Untersuchung wird die Bauchdecke systematisch abgetastet. Häufig findet sich ein kleiner, sehr deutlich druckschmerzhafter Punkt. Charakteristisch kann sein, dass der Schmerz bei Anspannung der Bauchmuskulatur bestehen bleibt oder sogar stärker wird. Dieses Untersuchungsphänomen wird als Carnett-Zeichen bezeichnet. Ein Ultraschall der Bauchdecke kann dabei helfen, die anatomischen Strukturen zu beurteilen und andere Ursachen auszuschließen. Mit einer hochauflösenden Ultraschalluntersuchung können außerdem die Bauchmuskulatur, Faszien, Narbenbereiche und die Umgebung der vermuteten Nervenpassage gezielt dargestellt werden. Eine wichtige diagnostische und gleichzeitig therapeutische Bedeutung hat die gezielte lokale Infiltration mit einem Lokalanästhetikum. Wenn die typischen Schmerzen nach einer gezielten Infiltration vorübergehend deutlich nachlassen, kann dies die Diagnose eines nervenbedingten Bauchdeckenschmerzes unterstützen.

Ultraschallgestützte Infiltration
Bei entsprechendem Befund kann eine ultraschallgestützte Infiltration des betroffenen Nerven beziehungsweise seines Durchtrittsbereichs durchgeführt werden. Dabei wird zunächst mit dem Ultraschall die schmerzhafte Region und die anatomische Umgebung dargestellt. Anschließend wird eine dünne Injektionsnadel unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle möglichst präzise an die vorgesehene Stelle geführt. In der Regel wird ein Lokalanästhetikum verwendet. Dadurch kann die Schmerzleitung des betroffenen Nervs vorübergehend unterbrochen werden. Bei entsprechender Indikation kann zusätzlich ein Kortikosteroid eingesetzt werden. Das Kortikoid soll die lokale entzündliche beziehungsweise irritative Komponente der Nervenreizung reduzieren und dadurch eine länger anhaltende Beschwerdelinderung ermöglichen. Die Kombination aus gezielter Lokalisation, Ultraschallkontrolle und Infiltration ermöglicht eine wesentlich präzisere Behandlung als eine nicht bildgestützte Injektion.

Warum wird Ultraschall eingesetzt?
Die Ultraschallkontrolle ermöglicht es, die anatomischen Strukturen während der gesamten Behandlung unmittelbar darzustellen. Dadurch können beispielsweise Muskeln, Faszien, Gefäße und andere relevante Strukturen berücksichtigt werden. Die Nadelposition kann während des gesamten Eingriffs kontrolliert werden. Ziel ist es, das Medikament möglichst gezielt in die unmittelbare Umgebung des vermuteten schmerzverursachenden Nerven beziehungsweise dessen Engpassbereichs zu applizieren. Die Untersuchung und Infiltration erfolgen in der Regel ambulant.

Was kann nach der Infiltration passieren?
Ein Erfolg kann sich teilweise bereits innerhalb kurzer Zeit bemerkbar machen. Insbesondere die Wirkung des Lokalanästhetikums kann zu einer raschen, allerdings zunächst vorübergehenden Schmerzlinderung führen. Die Wirkung des Kortikoids entwickelt sich demgegenüber häufig verzögert. Eine Beschwerdebesserung kann daher erst im weiteren Verlauf eintreten. Die Dauer der Wirkung ist individuell sehr unterschiedlich. Bei manchen Patientinnen und Patienten kommt es zu einer länger anhaltenden Beschwerdelinderung, während bei anderen die Schmerzen nach einer gewissen Zeit wieder auftreten. Eine einzelne erfolgreiche Infiltration bedeutet deshalb nicht zwangsläufig, dass die Ursache dauerhaft beseitigt ist. Bei wiederkehrenden Beschwerden können – abhängig von Befund und individuellem Verlauf – weitere therapeutische Maßnahmen erforderlich sein.

Ist eine wiederholte Infiltration möglich?
Bei einem nachgewiesenen oder sehr wahrscheinlichen ACNES kann eine erneute Infiltration im Einzelfall sinnvoll sein. Dies sollte jedoch nicht schematisch erfolgen. Vor einer Wiederholung sollte beurteilt werden, wie stark und wie lange die vorherige Behandlung wirksam war und ob weiterhin von derselben Schmerzursache auszugehen ist. Wenn wiederholte Infiltrationen nur eine kurzfristige Wirkung erzielen oder die Beschwerden trotz Behandlung bestehen bleiben, können weitere diagnostische und therapeutische Verfahren erwogen werden. Bei therapieresistenten Verläufen kommen beispielsweise spezielle schmerztherapeutische Verfahren oder – nach entsprechender fachärztlicher Beurteilung – eine operative Behandlung des betroffenen Nervs infrage.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen
Wie bei jeder Injektion können Schmerzen an der Einstichstelle, Blutergüsse oder vorübergehende lokale Beschwerden auftreten. Bei der Verwendung eines Lokalanästhetikums können vorübergehende Taubheitsgefühle oder andere Empfindungsveränderungen entstehen. Bei einer Kortikoidinjektion können zusätzlich lokale und – abhängig von Wirkstoff, Dosis und individueller Situation – systemische Nebenwirkungen auftreten. Dazu können beispielsweise vorübergehende Veränderungen des Blutzuckerspiegels, Hautveränderungen oder eine Aufhellung des Hautgewebes an der Injektionsstelle gehören. Sehr selten können Infektionen, Blutungen oder Verletzungen benachbarter Strukturen auftreten. Die Ultraschallkontrolle dient unter anderem dazu, die Injektion möglichst gezielt und sicher durchzuführen, kann Komplikationen jedoch nicht vollständig ausschließen. Vor der Behandlung werden deshalb individuelle Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, Medikamente und insbesondere eine bestehende Blutverdünnung berücksichtigt.

Für wen kann eine Behandlung sinnvoll sein?
Eine ultraschallgestützte Infiltration kann insbesondere dann in Betracht kommen, wenn die Beschwerden charakteristisch für einen Bauchdeckenschmerz sind, eine klar lokalisierbare schmerzhafte Stelle besteht und andere relevante Ursachen der Bauchschmerzen entsprechend der individuellen Situation abgeklärt wurden. Die Infiltration kann dabei sowohl diagnostische als auch therapeutische Funktion haben: Die unmittelbare Schmerzreaktion auf das Lokalanästhetikum kann zusätzliche Hinweise darauf geben, ob der behandelte Nervenbereich tatsächlich an der Schmerzentstehung beteiligt ist.

Wichtig: Bauchschmerzen sollten abgeklärt werden
Nicht jeder lokalisierte Bauchschmerz ist ein ACNES. Akute oder neu auftretende Bauchschmerzen können zahlreiche andere Ursachen haben, darunter Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, der Gallenwege, der Harnwege oder gynäkologische beziehungsweise urologische Erkrankungen. Bei plötzlich starken oder zunehmenden Bauchschmerzen, Fieber, Erbrechen, Kreislaufproblemen, Blutungen, einer ausgeprägten Druck- oder Abwehrspannung oder einer deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes ist eine zeitnahe ärztliche beziehungsweise notfallmedizinische Abklärung erforderlich. Die Diagnose ACNES sollte deshalb immer im Zusammenhang mit der gesamten Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung und – soweit erforderlich – weiterer Diagnostik gestellt werden.